Best Research

   หน้าหลัก > Best Research > Research Brief : ถอดบทเรียนผ่านงานวิจัย : การปฏิรูประบบสุขภาพในประเทศนิวซีแลนด์

Research Brief : ถอดบทเรียนผ่านงานวิจัย : การปฏิรูประบบสุขภาพในประเทศนิวซีแลนด์

ผู้วิจัย: สงวน นิตยารัมภ์พงศ์
                แม้ที่ผ่านๆ มาคำว่า “ธุรกิจ” และ “ระบบสุขภาพ” จะเป็นเรื่องที่ถูกขีดให้เดินขนานกันมาโดยตลอดในแง่ปรัชญาการบริหารรัฐที่ดี หากแต่ในตอนนี้หลายประเทศกลับมีแง่มุมที่แตกต่างไปอย่างสิ้นเชิง นั่นเพราะพวกเขาค้นพบว่าประสิทธิภาพของระบบสุขภาพไม่ได้มาจากการทุ่มเทเพียงแต่เม็ดเงินและบุคลากร ทว่า อยู่ที่การสร้าง “แรงจูงใจ”ให้เกิดขึ้นในระบบให้ได้ต่างหาก
                ภายใต้รูปแบบระบบสุขภาพที่เป็น “รัฐสวัสดิการ” อันเป็นแนวคิดที่ได้รับการยอมรับว่าดีต่อประชาชนมากที่สุดและทรงพลังที่สุดนับตั้งแต่สิ้นสุดยุคกลาง (คริตสวรรษที่ 7-16) ได้กลายมาเป็นเหมือนระเบิดเวลาอย่างไม่น่าเชื่อในปัจจุบัน เนื่องจากการทุ่มเททรัพยากรในระบบสาธารณสุขโดยรัฐฝ่ายเดียวนั้น พบว่ามีความเป็นไปได้สูงที่ระบบการบริหารจัดการ(Management) จะเกิดความล้าช้าและไร้ประสิทธิภาพ โดยมีสาเหตุมาจากการขาดแรงจูงใจด้านการตรวจสอบและการแข่งขันเป็นสำคัญ นั่นเพราะการให้บริการสาธารณสุขโดยภาครัฐ ส่วนใหญ่รัฐจะทำหน้าที่เป็นทั้งผู้ให้นโยบาย ผู้จ่ายเงินงบประมาณ และปฏิบัติงานด้านสาธารณสุขด้วยตัวเองในคราวเดียวกัน ฉะนั้น ช่องทางการตรวจสอบตลอดจนการปฏิบัติงานอย่างมีประสิทธิภาพ จึงถูกจำกัดด้วยสภาพที่ไร้แรงกระตุ้น
 
                ด้วยเหตุนี้เอง แนวทางพัฒนาระบบสาธารณสุขในประเทศต่างๆ จึงเริ่มมีการปฏิรูป ซึ่งมีรายละเอียดมากน้อยแตกต่างกันบ้างตามบริบทและฐานทรัพยากรของประเทศนั้นๆ แต่ทว่า แนวคิดหลักที่เหมือนกันก็คือ การจัดระบบสาธารณสุขด้วยการ “ปฏิรูปโครงสร้างการบริหาร” เสียใหม่
 
                อย่างไรก็ดี สำหรับก้าวย่างในระบบสาธารณสุขประเทศไทยนั้น หากนำไปเปรียบกับการปฏิรูประบบสุขภาพของประเทศที่พัฒนาทางด้านเศรษฐกิจแล้ว ก็จะพบว่าเราเองเพิ่งก้าวอยู่ช่วงต้นของการปฏิรูปโครงสร้างการบริหารเท่านั้น เนื่องจากการบริการสาธารณสุขในบ้านเรายังดำเนินการอย่างครบวงจรโดยกระทรวงสาธารณสุขอยู่นั่นเอง
 
                ดังนั้น การทำความเข้าใจโดยการเรียนรู้ผ่านการปรับเปลี่ยนระบบโครงสร้างสุขภาพของประเทศที่พัฒนาแล้ว จึงเป็นเสมือนพิมพ์เขียวอย่างดีในการจัดทำร่างปฏิรูประบบสุขภาพในบ้านเราในอนาคต นอกจากนี้ บุคลากรทางด้านสาธารณสุขยังมีโอกาสได้เรียนรู้ถึงแนวโน้มการปรับตัวภายใต้ระบบโลกาภิวัฒน์ ที่จะเกิดขึ้นกับพวกเขาอย่างแน่นอนด้วยเช่นกัน
 
                งานวิจัยเรื่อง “การปฏิรูประบบสุขภาพในประเทศนิวซีแลนด์” ของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ที่ทำวิจัยโดยนายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ เมื่อปี 2544 ไม่เพียงแต่ปูให้เห็นถึงวิวัฒนาการและแนวโน้มการปฏิรูประบบสุขภาพทั่วโลกผ่านประเทศนิวซีแลนด์เท่านั้น หากแต่ยังขยายความให้เห็นถึงความผิดพลาดทางแนวคิดบางประการที่เกิดขึ้นในการปฏิรูประบบสุขภาพครั้งแล้วครั้งเล่า ทั้งนี้ก็เพื่อให้การจัดทำนโยบายทางด้านระบบสุขภาพของประเทศไทยที่กำลังจะเกิดขึ้นได้เรียนรู้เพื่อก้าวข้ามจุดผิดพลาดที่มีโอกาสเกิดขึ้นนั้นไปได้ ขณะเดียวกันงานวิจัยยังชี้ให้เห็นถึงภาวการณ์สร้างแรงจูงใจให้เกิดขึ้นในระบบสุขภาพผ่านนโยบายที่ออกมาในรูปของกฎหมาย และแนวทางการสร้างประสิทธิภาพผ่านมาตรการการแข่งขันในตลาดสุขภาพ
 
บริบทการเมือง สะท้อนความต้องการของประชาชน
 
                มีหลายสิ่งหลายอย่างที่ประเทศไทยมีความละม้ายคล้ายกับประเทศนิวซีแลนด์ ซึ่งหนึ่งในนั้นที่สำคัญก็คือลักษณะรูปแบบการปกครอง ที่นอกจากจะปกครองในระบอบประชาธิปไตยแบบรัฐสภาที่เหมือนกันแล้ว ยังเป็นระบบบริหารงานโดยรัฐบาลเดี่ยวที่ได้อิทธิพลมาจากประเทศอังกฤษเหมือนกันด้วย ดังนั้น ภายใต้กรอบการจัดทำนโยบายด้านสุขภาพของประเทศนิวซีแลนด์ จึงมีวาระการผลักดันเป็นกฎหมายที่ใช้เปรียบเทียบกับของประเทศไทยได้ในแง่ของรูปแบบทางการเมือง
 
อันที่จริงแล้ว การศึกษาการปฏิรูประบบสุขภาพในประเทศนิวซีแลนด์นี้ เป็นการทบทวนการปฏิรูประบบสุขภาพในประเทศนิวซีแลนด์ เพื่อพัฒนาข้อเสนอแนะต่อการปฏิรูประบบสุขภาพในประเทศไทย การปฏิรูประบบสุขภาพในนิวซีแลนด์นำโดยพรรครัฐบาลที่เป็นพรรคแรงงาน หลักการสำคัญของการปฏิรูปทั้งระบบสุขภาพ การศึกษา และอื่นๆ ของรัฐบาลชุดดังกล่าวนี้ คือ “การกระจายอำนาจ”
 
การปฏิรูประบบบริการสุขภาพของนิวซีแลนด์เกิดขึ้นตามกระแสการกระจายอำนาจและความรับผิดชอบ เริ่มขึ้นในปี 1991 โดยพรรคแรงงานที่เข้ามาจัดตั้งรัฐบาลใหม่ ซึ่งรัฐบาลชุดนี้เป็นตัวจักรสำคัญที่มีอิทธิพลต่อกระบวนการปฏิรูปหลายๆ ด้าน เริ่มจากการปฏิรูปด้านการเงินการคลังและการปฏิรูปการบริหารรัฐบาล โดยการดำเนินนโยบายเศรษฐกิจเสรีรวมทั้งการเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของรัฐบาลสำหรับการปฏิรูประบบบริการสุขภาพ โดยสาระสำคัญของการปฏิรูปนั้นได้มีการวางหลักการดังกล่าวไว้ดังนี้
 
1) การแยกหน่วยนโยบายออกจากฝ่ายปฏิบัติ เพื่อไม่ให้ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียมีอำนาจในการกำหนดนโยบาย ซึ่งจะเป็นผลทำให้ฝ่ายปฏิบัติดำเนินการในส่วนที่ไม่ตรงกับสิ่งที่ควรจะเป็นอยู่ด้วยกัน เกิดความไม่โปร่งใสในการปฏิบัติงานและเกิดปัญหาคอรัปชั่น
2) การแยกผู้จัดสรรงบประมาณ ผู้ซื้อบริการและผู้ขายบริการออกจากกันให้ชัดเจน เพื่อให้มีการบริหารความรับผิดชอบตามสัญญาและกำกับตรวจสอบได้ แทนที่จะปล่อยให้ทุกอย่างอยู่ภายใต้องค์กรเดียวกันและทำงานโดยที่ไม่มีสัญญากำกับ หลักการนี้ใช้ในบริการที่สำคัญ เช่น บริการการศึกษา บริการสาธารณสุข บริการการเคหะ เป็นต้น
3) ยกเลิกการผูกขาด และกระตุ้นให้เกิดการแข่งขันระหว่างผู้ให้บริการ โดยความคาดหวังว่าการแข่งขันจะทำให้เกิดประสิทธิผลและประสิทธิภาพที่เพิ่มมากขึ้น
4) การจัดสรรความรับผิดชอบใหม่ในหน่วยงานของรัฐบาล จุดประสงค์หลักเพื่อให้งานต่างๆ ดำเนินไปอย่างมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น
 
แม้ว่าการปฏิรูประบบบริการสุขภาพในประเทศนิวซีแลนด์ได้ผ่านขั้นตอนการปฏิรูปมาอย่างต่อเนื่องยาวนาน แต่โดยภาพรวมกลับพบว่ายังไม่สามารถกล่าวได้ว่าประสบความสำเร็จ โดยเฉพาะเมื่อเปรียบเทียบกับความสำเร็จในการปฏิรูปสาขาอื่นๆ เพราะดัชนีชี้วัดต่างๆ แม้จะมีบางตัวที่ดีขึ้นแต่ก็มีบางตัวที่แย่ลงกว่าก่อนการปฏิรูป โดยเฉพาะความชัดเจนของการเปลี่ยนแปลงทางด้านผลลัพธ์ทางคลินิกบริการหรือสถานบริการสุขภาพไม่ได้เกิดขึ้นอย่างเห็นได้ชัด
 
อย่างไรก็ดี บทเรียนสำคัญที่ผู้วิจัยพยายามเน้นย้ำหากมีการปฏิรูประบบสุขภาพในประเทศไทยก็คือ การทำความเข้าใจสถานการณ์ในระบบบริการสุขภาพทั้งหมดที่เป็นอยู่ให้กว้างขวางมากที่สุด ไม่ว่าสิ่งนั่นจะเป็นแง่มุมความสำเร็จหรือว่าล้มเหลว
 
ภาพรวมระบบสุขภาพก่อนการก่อนการปฏิรูป
 
เดิมประเทศนิวซีแลนด์แบ่งเขตระบบบริการสุขภาพเป็น 14 เขต โดยมี Area Health Board (AHB) เป็นผู้ตัดสินใจว่าจะใช้จ่ายเงินงบประมาณอย่างไร กล่าวคือทำหน้าที่เป็นทั้งผู้จ่ายเงิน (Funder) และผู้ให้บริการ (Provider) โดยรัฐบาลจะคัดเลือกคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาลจากท้องถิ่น 28 แห่ง (Locally Elected Hospital Board) ขึ้นมาเพื่อจัดบริการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลแก่ประชาชนในท้องถิ่นโดยแพทย์เวชปฏิบัติ ซึ่งจะมีแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป (GP) เป็นผู้ให้การรักษาในระดับ Primary Care โดยประชาชนจะต้องจ่ายเงินค่ารักษาเอง ส่วนค่าใช้จ่ายในการดำเนินการของโรงพยาบาลนั้นจะได้รับการสนับสนุนงบประมาณจากกระทรวงสาธารณสุข ผู้ป่วยในจะได้รับบริการโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย แต่สำหรับบริการผู้ป่วยนอกจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายตามแต่ระดับรายได้ของผู้ป่วย
 
แม้จะจัดสรรให้เกิดการมีส่วนร่วมกำหนดทิศทางด้านสุขภาพโดยชุมชน แต่กลับพบว่าระบบบริการสุขภาพก็ยังคงมีปัญหาเช่นเดียวกันกับปัญหาในระบบบริการด้านอื่นๆ อยู่ เนื่องจากโดยส่วนใหญ่ระบบบริการสุขภาพยังพึ่งพางบประมาณของรัฐ เพราะประเทศนิวซีแลนด์ใช้ระบบบริการของสุขภาพของประเทศอังกฤษเป็นแม่แบบ ดังนั้นสภาพปัญหาที่เกิดจากการที่รัฐบาลเป็นผู้ที่ผูกขาดกิจการจึงเกิดขึ้น เช่น การขาดแรงจูงใจในการแข่งขัน การไร้ประสิทธิภาพในการบริหารสถานบริการของรัฐ เป็นต้น
 
นอกจากนี้ยังพบปัญหาอื่นๆ ที่ชัดเจน ไม่ว่าจะเป็นค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ (Rising of health care expenditure) ที่สูงขึ้นมากจากเดิมประมาณ 1,800 ล้านดอลลาร์ต่อปีเพิ่มเป็น 4,000 ล้านดอลลาร์ต่อปี, ความไม่พึงพอใจของประชาชนผู้รับบริการสุขภาพ (Consumer’s satisfaction) ในการรอคิวรับบริการนานและไม่ประทับใจในบริการที่ได้รับ, การแบ่งแยกระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพออกเป็นหลายส่วน ทำให้เกิดปัญหาการโยนความรับผิดชอบไปให้แก่กันและกันของกองทุนต่างๆ เช่น ไม่จ่ายยาเมื่อจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลแต่ให้ผู้ป่วยไปรับยาจากแพทย์เวชปฏิบัติครอบครัว (GP) ที่อยู่ในชุมชน เนื่องจากงบที่จ่ายสำหรับโรงพยาบาลกับแพทย์เวชปฏิบัติครอบครัวมาจากกองทุนคนละส่วนกัน เป็นต้น, การเข้าถึงบริการของประชาชนโดยเฉพาะประชาชนผู้มีรายได้น้อย (Inaccessibility of the poor) ผู้มีรายได้น้อยไม่ได้รับบริการจากสถานบริการสุขภาพตามที่ควรจะได้รับ
 
สาระสำคัญของการปฏิรูป
 
การปฏิรูปในครั้งนี้ Area Health Board (AHB) ทั้ง 14 แห่ง ซึ่งทำหน้าที่เป็นทั้งผู้จ่ายเงิน (Funder) และผู้ให้บริการ (Provider) ได้เปลี่ยนมาเป็น Regional Health Authority (RHA) สำหรับแต่ละเขต เขตละ 1 แห่ง รวม 4 แห่ง โดยจัดตั้งขึ้นเพื่อทำหน้าที่เป็นผู้ซื้อบริการ (ภายหลังได้มีการรวมทั้ง 4 RHA เป็น Health FundingAuthority (HFA) เพียงแห่งเดียวทำหน้าที่เป็นผู้จัดซื้อบริการแทน RHA ทั้ง 4 แห่งทั่วประเทศ) สำหรับด้านผู้ให้บริการได้มีการปรับโรงพยาบาลซึ่งเดิมเป็น Crown-owned companies 40 แห่ง ไปเป็น Crown’s Health Enterprises (CHE) ทั้งหมด 23 แห่งเป็นผู้ขายบริการ
 
การปฏิรูประบบบริการสุขภาพในปี 1993 ไม่ใช่การเปลี่ยนไปเป็นโรงพยาบาลที่บริหารงานอย่างอิสระ แต่เป็นการปรับเปลี่ยนระบบการจัดการของโรงพยาบาลให้เข้ามาอยู่ใน RHA ซึ่งเป็นองค์กรที่มีอิสระในการจัดซื้อบริการ ขณะเดียวกันบทบาทของ CHE เองก็มีความแตกต่างจาก AHB เพราะขณะที่ AHB มีหน้าที่ในการจัดบริการทั่วไป ซึ่งการตัดสินใจของ AHB จะขึ้นอยู่กับเสียงส่วนใหญ่ของคณะกรรมการ แต่สำหรับ CHE นั้น จะเป็นผู้จัดบริการพิเศษที่เฉพาะเจาะจง ซึ่งมีเพียงรัฐบาลกลางและตัวแทนจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเป็นผู้ตัดสินใจในทุกๆ เรื่องรวมทั้งเรื่องนโยบายราคา
 
ผ่าโครงสร้างผู้ซื้อ Regional Health Authority (RHA)
 
หน้าที่หลักของ RHA อาจสรุปได้ว่า ทำ หน้าที่เป็นผู้ซื้อบริการสุขภาพหลักที่ดีที่สุด (purchaser) สำหรับประโยชน์ของประชาชนในเขตความรับผิดชอบภายในงบประมาณที่ได้รับ โดยต้องเนินกิจกรรมดังต่อไปนี้ คือ
1) ประเมินและติดตามความต้องการด้านบริการสุขภาพของประชาชน
2) ซื้อบริการจากผู้ให้บริการโดยใช้วิธีทั้งการต่อรองและการสร้างร่วมมือ
3) ควบคุมกำกับพฤติกรรมของผู้ให้บริการ
4) ดำเนินกิจกรรมการปรึกษาให้กว้างที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งจากประชาชน
 
ในส่วนของรูปแบบการทำงานของ RHA นั้น มิใช่เป็นเพียงการจัดทำคู่มือ หากแต่เป็นการลงไปทำงานจริงๆ ในพื้นที่ พยายามสร้างสมดุลระหว่างเป้าประสงค์ทางสังคมกับการบริหารธุรกิจ นั่นเพราะหากเน้นทางด้านธุรกิจมากเกินไปจะมีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย และไม่ก่อให้เกิดบริการที่เป็นประโยชน์เท่าที่ควรนั่นเอง
 
และด้วยเหตุที่ RHA เปรียบเสมือนเป็นตัวแทนของประชาชน (Agent of the population) นี้เอง ทำให้การทำหน้าที่ของ RHA จำเป็นต้องมีการปรึกษากับกลุ่มคนต่างๆ ไม่ว่าจะเป็น Community Health Group ซึ่งเป็นองค์กรอาสาสมัครที่เลือกตั้งโดยชุมชนที่มีอยู่ทั้งหมด 52 แห่ง โดย RHA ให้การสนับสนุนทางการเงินจำนวนหนึ่ง เนื่องจากถือว่ากลุ่มดังกล่าวเป็นหูเป็นตาของชุมชน ซึ่งทำให้ทราบว่าชุมชนมีความต้องการในเรื่องอะไร เป็นต้น
 
นอกจากนี้ RHA ยังต้องมีหน้าที่ประเมินความต้องการด้านบริการสุขภาพ ตลอดจนต้องจัดลำดับความสำคัญของบริการที่จะซื้อเพื่อจัดทำแผนการจัดซื้อและทำข้อตกลงกับผู้ให้บริการว่าจะให้ใครเป็นผู้ให้บริการอะไรบ้าง ทั้งนี้โดยใช้เกณฑ์ทั้งในด้านคุณภาพบริการ สถานที่ตั้ง และราคาเป็นหลักในการตัดสินใจ
 
บทบาทหน้าที่ของผู้ให้บริการ Crown’s Health Enterprise (CHE)
 
จากการแยกผู้ซื้อบริการออกจากผู้ให้บริการ รัฐบาลนิวซีแลนด์ได้สนับสนุนให้มีการใช้วิธีการทางธุรกิจในการบริหารโรงพยาบาลของรัฐ โดยการรวมโรงพยาบาลของรัฐทั้ง 40 แห่งและจัดตั้งเป็นรัฐวิสาหกิจเรียกว่า Crown’s Health Enterprise จำนวน 23 แห่ง ซึ่งขึ้นตรงกับ Ministry of Crown’s Health Enterprise แยกต่างหากจากกระทรวงสุขภาพ ทำให้ CHE มีการแข่งขันกันเองและสามารถแข่งขันกับภาคเอกชนได้
 
ทั้งนี้ เพราะก่อนจะมีการปฏิรูป รัฐบาลได้จ้างผู้เชี่ยวชาญด้านการปรับโครงสร้างธุรกิจเพื่อศึกษาโรงพยาบาลที่มีระบบบริหารที่ดี โดยการไปตรวจเยี่ยมโรงพยาบาล รวมถึงมีการวิเคราะห์โครงสร้างการบริหารของโรงพยาบาล การใช้ข้อมูลในการบริหารของโรงพยาบาล การพบปะกับเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานเพื่อศึกษาว่าเจ้าหน้าที่คิดอย่างไร มีจริยธรรมอย่างไร มีวิธีการบริหารงานอย่างไร และมีสายงานรับผิดชอบอย่างไร โดยผลของการไปพบกับผู้บริหารระดับต่างๆ เพื่อนำมาศึกษาพบว่า กระบวนการบริหารโรงพยาบาลที่เป็นอยู่เกือบทั้งหมดเป็นกระบวนการที่ไม่มีประสิทธิภาพ ไม่มีการใช้ข้อมูลที่พอเพียง และไม่มีระบบการแบ่งความรับผิดชอบที่เหมาะสม
 
ดังนั้น เมื่อมีการปฏิรูปการให้บริการจาก AHB มาเป็น CHE จึงมีการนำผู้ที่มีประสบการณ์ทางด้านบริหารธุรกิจเข้ามารับผิดชอบในส่วนที่เป็นไปได้ เช่น Commercial manager ซึ่งเป็นผู้ที่เคยทำงานใน Canning company มาก่อน มาช่วยในการพัฒนาระบบบริหารโรงพยาบาล อาทิ การประหยัดค่าใช้จ่ายในส่วนของ hotel service เช่น อาหาร การทำ ความสะอาด ซักฟอก ฯลฯ, การปรับปรุงพฤติกรรมการปฏิบัติงานของบุคลากร, การใช้เครื่องชี้วัดต่างๆ เพื่อประเมินคุณภาพการให้บริการจากผู้ใช้บริการ เช่น ทักษะของแพทย์, การใช้ข้อมูลสถิติเพื่อบริหารและควบคุมประสิทธิภาพของโรงพยาบาล เป็นต้น
 
                กล่าวโดยสรุปทั้งหมด การเปลี่ยนแปลงทั้งหมดที่เกิดขึ้น ได้แก่
 
1) การแบ่งแยกบทบาทหน้าที่ในด้านการจัดสรรเงิน การซื้อบริการ และการให้บริการออกจากกัน (Separation offunder, purchaser and provider) การแยกผู้ซื้อบริการจากผู้ให้บริการคล้ายกับในประเทศอังกฤษ แต่ที่ต่างออกไปคือทั้งสองส่วนนั้นขึ้นอยู่กับรัฐมนตรีคนละคน
 
2) ระบบการเงินการคลังจะมีลักษณะบูรณาการมากขึ้น การคลังเปลี่ยนจากการแยกงบประมาณออกเป็น 8 ส่วน สำหรับบริการแต่ละประเภท เช่น GP,ยา,ชันสูตร,อุบัติเหตุ ซึ่งอาจทำให้เกิดปัญหาโยนความรับผิดชอบไปให้แก่กันและกันของกองทุนต่างๆ โดยเปลี่ยนมาเป็นงบประมาณเพียงส่วนเดียวที่บริหารโดย RHA โดยที่ RHA เป็นองค์กรอิสระ เป็นผู้กำหนดขอบเขต ราคา คุณภาพ การเข้าถึงบริการ และสามารถซื้อบริการที่เป็น Comprehensive package ตั้งแต่ปฐมภูมิจนถึงตติยภูมิ รวมถึงบริการสำหรับผู้ทุพลภาพด้วย
 
3) มีการจัดตั้ง Public Health Commission ขึ้นมาเพื่อดูแลด้านการป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพ เป็นการจัดองค์กรเพื่อป้องกันการทุ่มทรัพยากรไปกับการรักษา นอกจากนี้ก็มีการกำหนด Core health services สำหรับประชาชนว่าบริการอะไรคือบริการที่จำเป็น ซึ่งจะเป็นกระบวนการที่ทำอย่างต่อเนื่องตามสภาพการเปลี่ยนแปลงทางเทคโนโลยีและเศรษฐกิจ เพื่อบอกว่าสิ่งเหล่านี้คือสิ่งที่ RHA ต้องการจะซื้อ ประเด็นสำคัญของการกำหนด Core health services ขึ้นมา ก็เพื่อให้เกิดความทัดเทียมกันในการได้รับบริการสุขภาพที่มีคุณภาพ ภายใต้ขอบเขตและมาตรฐานเดียวกัน
 
ผลของการปฏิรูป (Changes brought about by reform)
 
ระบบการบริหารการเงินและสถานะการเงินภายหลังการปฏิรูประบบบริการสุขภาพยังไม่ค่อยดีนัก เนื่องจากภาระหนี้สินที่ CHE ได้รับสืบทอดมาจาก AHB ตั้งแต่เริ่มต้นยังคงอยู่ และผลประกอบการของ CHE ขาดทุนอย่างต่อเนื่อง และขาดทุนในขนาดสูงกว่าประมาณการของทั้งรัฐบาลและ CHE เอง
 
ในปี ค.ศ. 1992/1993 AHB ขาดทุน 60.1 ล้านดอลลาร์ (2.3% ของต้นทุน) แต่ปรากฏว่า ปีแรกในการดำเนินงานของ CHE ขาดทุนมากถึง 189.4 ล้านดอลลาร์ (7.1% ของต้นทุน) ซึ่งในระยะแรกของการปฏิรูป CHE เป็นผู้รับผิดชอบหนี้สินทั้งหมดที่ได้รับสืบทอดมาจาก AHB แต่ภายหลังรับผิดชอบไม่ไหวจึงได้โอนให้รัฐบาลรับผิดชอบแทน
 
ในปี ค.ศ. 1993 หนี้สินทั้งหมดของ CHE ที่มีรัฐบาลเป็นผู้รับผิดชอบมีมูลค่าถึง 289.7 ล้านดอลลาร์ และลดลงเหลือ 280.1 ล้านดอลลาร์ ในเดือนกรกฎาคม ปี ค.ศ. 1997
 
อย่างไรก็ตาม ผลจากการวิจัยโดยการสัมภาษณ์ผู้รับผิดชอบในด้านนโยบาย ผู้ปฏิบัติงานและคณะทำงานต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง พบว่าคนทำงานโดยเฉพาะผู้ปฏิบัติไม่ได้มีส่วนเกี่ยวข้องในการวางขั้นตอนของการปฏิรูป ทำให้นโยบายไม่ได้ถูกแปลงไปสู่ในทางปฏิบัติเท่าที่ควร นอกจากนี้ ยังพบว่าไม่มีฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งที่ได้รับผิดชอบควบคุมทิศทางการปฏิบัติงานทั้งหมดในภาพรวม กล่าวคือ แต่ละ RHA ต่างคนต่างทำงานจนนำมาสู่การขาดการประสานงานที่ดี นอกจากนี้สัญญาที่ทำกับ CHE มีความแตกต่างกัน ทำให้ CHE เกิดความสับสนในการให้บริการ ทำให้เกิดมีการปฏิรูปเพื่อเปลี่ยนแปลงระบบบริการสุขภาพของประเทศนิวซีแลนด์ขึ้นอีกครั้งหนึ่งหลังปี ค.ศ.1996
 
หลังปี ค.ศ. 1996 RHA ทั้ง 4 แห่งรวมตัวกันเป็น Health Funding Authority (HFA) เพียงแห่งเดียวเพื่อทำ หน้าที่เป็นผู้จัดซื้อบริการ กำ หนดมาตรฐานราคาของงานบริการด้านสุขภาพ และทำสัญญาลักษณะใหม่กับ CHE โดยสัญญาลักษณะใหม่นี้เน้นการให้บริการแบบผสมผสาน (Integrate Care) ที่ครอบคลุมทั้งการรักษาพยาบาล ส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค การฟื้นฟูสภาพทั้งด้านจิตใจและร่างกาย การปฏิรูปครั้งนี้ได้นำดัชนีการประเมินการสูญเสียจำนวนปีของคุณภาพชีวิต (QUALY) มาเป็นเกณฑ์ในการจัดลำดับความสำคัญและการจัดสรรงบประมาณ โดยการจ่ายเงินแบบรายหัว (capitation) ตามจำนวนประชากรที่แต่ละ CHE รับผิดชอบแทนการจ่ายแบบ Fee-for-service
 
ผลการสำ รวจของกระทรวงสุขภาพในปี 1998 พบว่า 50% ของผู้ตอบคำถามให้ความเห็นว่าควรจะมีการเปลี่ยนแปลงทั้งระบบ และ 47% เห็นว่าการรอรับบริการคือปัญหาที่ใหญ่ที่สุด สำหรับผลการสำรวจของ Health Funding Authority ในปีเดียวกันพบว่า 55% ของประชาชนเห็นว่าผลงานของรัฐบาลค่อนข่างแย่ แต่ก็พบสิ่งที่น่าสนใจ คือ 75% ของประชาชนผู้เคยใช้บริการด้านสุขภาพบอกว่าพอใจกับบริการที่ได้รับ และการสำรวจของกระทรวงสุขภาพก็พบในลักษณะเดียวกัน ผลการสำรวจทั้งหลายชี้ให้เห็นอย่างชัดเจนถึงความไม่พอใจของประชาชนทั่วไปต่อระบบบริการสุขภาพ แต่สำหรับผู้มาใช้บริการกลับมีความพึงพอใจในบริการที่ได้รับ ซึ่งยังทำให้สรุปชัดเจนไม่ได้ว่าผลจากการปฏิรูปโดยรวมเป็นอย่างใด
 
บทเรียนสำหรับประเทศไทย
 
ทั้งนี้ ผู้วิจัยมองว่าการปฏิรูประบบบริการสุขภาพในประเทศนิวซีแลนด์ ได้ผ่านขั้นตอนการปฏิรูปมาอย่างต่อเนื่องยาวนาน ถึงแม้ภาพรวมยังไม่สามารถกล่าวได้ว่าประสบความสำเร็จ โดยเฉพาะเมื่อเปรียบเทียบกับความสำเร็จในการปฏิรูปสาขาอื่นๆ เพราะดัชนีชี้วัดต่างๆ แม้จะมีบางตัวที่ดีขึ้นแต่ก็มีบางตัวที่แย่ลงกว่าก่อนการปฏิรูป โดยเฉพาะความชัดเจนของการเปลี่ยนแปลงทางด้านผลลัพธ์ทางคลินิกบริการหรือสถานะสุขภาพไม่ได้เกิดให้เห็นอย่างเด่นชัด อย่างไรก็ตาม ยังนับว่ามีบทเรียนหลายๆ บทเรียนที่น่าสนใจสำหรับประเทศไทยที่ควรจะเรียนรู้จากประเทศนิวซีแลนด์ ได้แก่
 
1. หลักการในการปฏิรูปที่มุ่งไปสู่การที่พยายามทำให้อำนาจส่วนกลางเล็กลง โดยเฉพาะอำนาจในการเป็นผู้จัดการและปฏิบัติงานเองโดยตรง แต่เปลี่ยนมากำกับนโยบายเป็นหลัก ทั้งนี้เห็นได้จากการแยกผู้รับผิดชอบทางนโยบายปฏิบัติ (Separation of policy and operation) และผู้ซื้อบริการกับผู้ให้บริการ (separation of purchaser and provider) เป็นหลักการที่พัฒนามาจากหลักการปฏิรูประบบราชการทั้งระบบที่มุ่งให้ส่วนกลางมีขนาดเล็ก ต่างจากสภาพปัจจุบันในประเทศไทย ซึ่งผู้รับผิดชอบนโยบาย การปฏิบัติ ผู้ซื้อบริการ ผู้ให้บริการ ยังรวมอยู่ในองค์กรเดียวกัน
 
2. การปฏิรูปเมื่อเริ่มก่อกำเนิดขึ้นมิได้หมายความว่าจะเป็นการเปลี่ยนแปลงที่จบสิ้นและหยุดนิ่ง แต่จะมีการปฏิรูปเปลี่ยนแปลงได้ตามมาเมื่อมีปัญหาใหม่เกิดขึ้นตลอดเวลา แม้ประเทศนิวซีแลนด์จะมีเทคโนโลยีการสื่อสารที่ดีก็ยังเกิดปัญหาความไม่เข้าใจ การประสานกันไม่ได้ดีในระหว่าการดำเนินการปฏิรูป เนื่องจากผู้ปฏิบัติโดยส่วนใหญ่ขาดการมีส่วนร่วมในกระบวนการตัดสินใจต่างๆ ในการปฏิรูป ทำให้ความเข้าใจและการประสานงานที่ดีไม่เกิดขึ้น บทเรียนนี้เป็นบทเรียนที่น่าสนใจหากประเทศไทยจะทำให้มีการปฏิรูปเกิดขึ้น ไม่ว่าจะในเรื่องของโรงพยาบาลนอกระบบ (Autonomous Hospital) การพัฒนาเวชปฏิบัติครอบครัว (Primary Care) หรือการปฏิรูปอื่นๆ
 
3. การปฏิรูปที่เน้นการสร้างกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคเป็นสิ่งที่ทำให้เกิดขึ้นไม่ง่ายนักเมื่อเปรียบเทียบกับการบริการรักษาพยาบาล เช่นกรณีของ AHB และ CHE แม้จะทำให้เกิดการปรับปรุงในส่วนของสถานพยาบาลที่เกี่ยวข้องแต่กิจกรรมที่มีความสำคัญอื่นๆ เช่น กิจกรรมส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคก็ยังไม่ได้รับความสนใจเท่าที่ควร จนกระทั่ง Health Funding Authority ต้องปรับปรุงทิศทางการซื้อบริการโดยการทำ สัญญาลักษณะใหม่ (new forms of contract) ที่เน้นการบริการแบบผสมผสาน ทั้งการรักษาพยาบาล ส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค การฟื้นฟูสภาพทั้งด้านจิตใจและร่างกาย เพื่อให้บริการที่ประชาชนจะได้รับมีความสมบูรณ์ (comprehensive) มากขึ้น
 
ฉะนั้น หากประเทศไทยจะมีการปฏิรูปในลักษณะการแยกผู้ซื้อบริการ ออกจากผู้ให้บริการ หรือการพัฒนาโรงพยาบาลนอกระบบในอนาคต จะต้องให้ความสำคัญที่จะไม่ให้ทิศทางการพัฒนานั้นเน้นหนักไปทางการรักษาพยาบาลแต่เพียงอย่างเดียวและละเลยกิจกรรมอื่นๆ ที่มีความสำคัญไป
 
4. ระบบการตรวจสอบที่โปร่งใส (Accountability and transparency) มีความสำคัญต่อการปฏิรูปการจัดการ
 
5. ระบบข้อมูลข่าวสารมีความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง ทั้งสำหรับในการตรวจสอบการทำงาน การประเมินผลเพื่อดูประสิทธิภาพของการปฏิรูป รวมทั้งการกำกับงานให้ไปในทิศทางที่พึงประสงค์ ดังนั้น จึงควรจะมีการวางระบบการจัดการให้เกิดขึ้นตั้งแต่ในระยะต้นๆ ของการปฏิรูป ไม่เช่นนั้นแล้ว อาจทำให้ไม่สามารถวัดผลของการปฏิรูปว่าเป็นไปอย่างใด ก่อให้เกิดผลที่ดีหรือไม่ดีเพียงใด และควรจะปรับปรุงให้ดีขึ้นอย่างใด ระบบข้อมูลข่าวสารที่ดีนั้นควรจะครอบคลุมให้สามารถตรวจสอบได้ไม่เฉพาะทางด้านการเงินแต่รวม ถึงคุณภาพของคลินิกบริการ และการติดตามสถานะสุขภาพของประชาชนด้วย
 
 
โดย ninja สร้าง 08/02/2011 แก้ไข 08/02/2011 อ่าน 15901 ตอบ 0

ความเห็น

ยังไม่มีความคิดเห็น

แสงความคิดเห็น

  สำนักงานโครงการสนับสนุนนโยบายโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ชั้น 3 อาคาร 3 ตึกสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข
กระทรวงสาธารณสุข โทรศัพท์ 02 590 1386
สถิติการเข้าชม วันนี้ 1099 เดือนนี้ 94977 ปีนี้ 4002352 ทั้งหมด 6850646