erotik film izle
kredi kartı ile fatura öde fatura öde kredi kartı ile avea fatura ödeme avea fatura ödeme Turkcell fatura ödeme kredi kartı ile Vodafone fatura ödeme Vodafone fatura ödeme TTNET fatura ödeme
kredi kartı ile fatura öde fatura öde ttnet fatura ödeme d-smart fatura ödeme avea fatura ödeme vodafone fatura ödeme
elma diyeti porn rus porn kredi karti ile fatura öde porno mobil porno porno izle hd porno sikiş
:: โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล :: รพ.สต. สถานีอานามัย -> สุขภาพ

  Best Research

   หน้าหลัก > Best Research > Research Brief : ถอดบทเรียนผ่านงานวิจัย : การปฏิรูประบบสุขภาพในประเทศนิวซีแลนด์

Research Brief : ถอดบทเรียนผ่านงานวิจัย : การปฏิรูประบบสุขภาพในประเทศนิวซีแลนด์

ผู้วิจัย: สงวน นิตยารัมภ์พงศ์
                แม้ที่ผ่านๆ มาคำว่า “ธุรกิจ” และ “ระบบสุขภาพ” จะเป็นเรื่องที่ถูกขีดให้เดินขนานกันมาโดยตลอดในแง่ปรัชญาการบริหารรัฐที่ดี หากแต่ในตอนนี้หลายประเทศกลับมีแง่มุมที่แตกต่างไปอย่างสิ้นเชิง นั่นเพราะพวกเขาค้นพบว่าประสิทธิภาพของระบบสุขภาพไม่ได้มาจากการทุ่มเทเพียงแต่เม็ดเงินและบุคลากร ทว่า อยู่ที่การสร้าง “แรงจูงใจ”ให้เกิดขึ้นในระบบให้ได้ต่างหาก
                ภายใต้รูปแบบระบบสุขภาพที่เป็น “รัฐสวัสดิการ” อันเป็นแนวคิดที่ได้รับการยอมรับว่าดีต่อประชาชนมากที่สุดและทรงพลังที่สุดนับตั้งแต่สิ้นสุดยุคกลาง (คริตสวรรษที่ 7-16) ได้กลายมาเป็นเหมือนระเบิดเวลาอย่างไม่น่าเชื่อในปัจจุบัน เนื่องจากการทุ่มเททรัพยากรในระบบสาธารณสุขโดยรัฐฝ่ายเดียวนั้น พบว่ามีความเป็นไปได้สูงที่ระบบการบริหารจัดการ(Management) จะเกิดความล้าช้าและไร้ประสิทธิภาพ โดยมีสาเหตุมาจากการขาดแรงจูงใจด้านการตรวจสอบและการแข่งขันเป็นสำคัญ นั่นเพราะการให้บริการสาธารณสุขโดยภาครัฐ ส่วนใหญ่รัฐจะทำหน้าที่เป็นทั้งผู้ให้นโยบาย ผู้จ่ายเงินงบประมาณ และปฏิบัติงานด้านสาธารณสุขด้วยตัวเองในคราวเดียวกัน ฉะนั้น ช่องทางการตรวจสอบตลอดจนการปฏิบัติงานอย่างมีประสิทธิภาพ จึงถูกจำกัดด้วยสภาพที่ไร้แรงกระตุ้น
 
                ด้วยเหตุนี้เอง แนวทางพัฒนาระบบสาธารณสุขในประเทศต่างๆ จึงเริ่มมีการปฏิรูป ซึ่งมีรายละเอียดมากน้อยแตกต่างกันบ้างตามบริบทและฐานทรัพยากรของประเทศนั้นๆ แต่ทว่า แนวคิดหลักที่เหมือนกันก็คือ การจัดระบบสาธารณสุขด้วยการ “ปฏิรูปโครงสร้างการบริหาร” เสียใหม่
 
                อย่างไรก็ดี สำหรับก้าวย่างในระบบสาธารณสุขประเทศไทยนั้น หากนำไปเปรียบกับการปฏิรูประบบสุขภาพของประเทศที่พัฒนาทางด้านเศรษฐกิจแล้ว ก็จะพบว่าเราเองเพิ่งก้าวอยู่ช่วงต้นของการปฏิรูปโครงสร้างการบริหารเท่านั้น เนื่องจากการบริการสาธารณสุขในบ้านเรายังดำเนินการอย่างครบวงจรโดยกระทรวงสาธารณสุขอยู่นั่นเอง
 
                ดังนั้น การทำความเข้าใจโดยการเรียนรู้ผ่านการปรับเปลี่ยนระบบโครงสร้างสุขภาพของประเทศที่พัฒนาแล้ว จึงเป็นเสมือนพิมพ์เขียวอย่างดีในการจัดทำร่างปฏิรูประบบสุขภาพในบ้านเราในอนาคต นอกจากนี้ บุคลากรทางด้านสาธารณสุขยังมีโอกาสได้เรียนรู้ถึงแนวโน้มการปรับตัวภายใต้ระบบโลกาภิวัฒน์ ที่จะเกิดขึ้นกับพวกเขาอย่างแน่นอนด้วยเช่นกัน
 
                งานวิจัยเรื่อง “การปฏิรูประบบสุขภาพในประเทศนิวซีแลนด์” ของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ที่ทำวิจัยโดยนายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ เมื่อปี 2544 ไม่เพียงแต่ปูให้เห็นถึงวิวัฒนาการและแนวโน้มการปฏิรูประบบสุขภาพทั่วโลกผ่านประเทศนิวซีแลนด์เท่านั้น หากแต่ยังขยายความให้เห็นถึงความผิดพลาดทางแนวคิดบางประการที่เกิดขึ้นในการปฏิรูประบบสุขภาพครั้งแล้วครั้งเล่า ทั้งนี้ก็เพื่อให้การจัดทำนโยบายทางด้านระบบสุขภาพของประเทศไทยที่กำลังจะเกิดขึ้นได้เรียนรู้เพื่อก้าวข้ามจุดผิดพลาดที่มีโอกาสเกิดขึ้นนั้นไปได้ ขณะเดียวกันงานวิจัยยังชี้ให้เห็นถึงภาวการณ์สร้างแรงจูงใจให้เกิดขึ้นในระบบสุขภาพผ่านนโยบายที่ออกมาในรูปของกฎหมาย และแนวทางการสร้างประสิทธิภาพผ่านมาตรการการแข่งขันในตลาดสุขภาพ
 
บริบทการเมือง สะท้อนความต้องการของประชาชน
 
                มีหลายสิ่งหลายอย่างที่ประเทศไทยมีความละม้ายคล้ายกับประเทศนิวซีแลนด์ ซึ่งหนึ่งในนั้นที่สำคัญก็คือลักษณะรูปแบบการปกครอง ที่นอกจากจะปกครองในระบอบประชาธิปไตยแบบรัฐสภาที่เหมือนกันแล้ว ยังเป็นระบบบริหารงานโดยรัฐบาลเดี่ยวที่ได้อิทธิพลมาจากประเทศอังกฤษเหมือนกันด้วย ดังนั้น ภายใต้กรอบการจัดทำนโยบายด้านสุขภาพของประเทศนิวซีแลนด์ จึงมีวาระการผลักดันเป็นกฎหมายที่ใช้เปรียบเทียบกับของประเทศไทยได้ในแง่ของรูปแบบทางการเมือง
 
อันที่จริงแล้ว การศึกษาการปฏิรูประบบสุขภาพในประเทศนิวซีแลนด์นี้ เป็นการทบทวนการปฏิรูประบบสุขภาพในประเทศนิวซีแลนด์ เพื่อพัฒนาข้อเสนอแนะต่อการปฏิรูประบบสุขภาพในประเทศไทย การปฏิรูประบบสุขภาพในนิวซีแลนด์นำโดยพรรครัฐบาลที่เป็นพรรคแรงงาน หลักการสำคัญของการปฏิรูปทั้งระบบสุขภาพ การศึกษา และอื่นๆ ของรัฐบาลชุดดังกล่าวนี้ คือ “การกระจายอำนาจ”
 
การปฏิรูประบบบริการสุขภาพของนิวซีแลนด์เกิดขึ้นตามกระแสการกระจายอำนาจและความรับผิดชอบ เริ่มขึ้นในปี 1991 โดยพรรคแรงงานที่เข้ามาจัดตั้งรัฐบาลใหม่ ซึ่งรัฐบาลชุดนี้เป็นตัวจักรสำคัญที่มีอิทธิพลต่อกระบวนการปฏิรูปหลายๆ ด้าน เริ่มจากการปฏิรูปด้านการเงินการคลังและการปฏิรูปการบริหารรัฐบาล โดยการดำเนินนโยบายเศรษฐกิจเสรีรวมทั้งการเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของรัฐบาลสำหรับการปฏิรูประบบบริการสุขภาพ โดยสาระสำคัญของการปฏิรูปนั้นได้มีการวางหลักการดังกล่าวไว้ดังนี้
 
1) การแยกหน่วยนโยบายออกจากฝ่ายปฏิบัติ เพื่อไม่ให้ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียมีอำนาจในการกำหนดนโยบาย ซึ่งจะเป็นผลทำให้ฝ่ายปฏิบัติดำเนินการในส่วนที่ไม่ตรงกับสิ่งที่ควรจะเป็นอยู่ด้วยกัน เกิดความไม่โปร่งใสในการปฏิบัติงานและเกิดปัญหาคอรัปชั่น
2) การแยกผู้จัดสรรงบประมาณ ผู้ซื้อบริการและผู้ขายบริการออกจากกันให้ชัดเจน เพื่อให้มีการบริหารความรับผิดชอบตามสัญญาและกำกับตรวจสอบได้ แทนที่จะปล่อยให้ทุกอย่างอยู่ภายใต้องค์กรเดียวกันและทำงานโดยที่ไม่มีสัญญากำกับ หลักการนี้ใช้ในบริการที่สำคัญ เช่น บริการการศึกษา บริการสาธารณสุข บริการการเคหะ เป็นต้น
3) ยกเลิกการผูกขาด และกระตุ้นให้เกิดการแข่งขันระหว่างผู้ให้บริการ โดยความคาดหวังว่าการแข่งขันจะทำให้เกิดประสิทธิผลและประสิทธิภาพที่เพิ่มมากขึ้น
4) การจัดสรรความรับผิดชอบใหม่ในหน่วยงานของรัฐบาล จุดประสงค์หลักเพื่อให้งานต่างๆ ดำเนินไปอย่างมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น
 
แม้ว่าการปฏิรูประบบบริการสุขภาพในประเทศนิวซีแลนด์ได้ผ่านขั้นตอนการปฏิรูปมาอย่างต่อเนื่องยาวนาน แต่โดยภาพรวมกลับพบว่ายังไม่สามารถกล่าวได้ว่าประสบความสำเร็จ โดยเฉพาะเมื่อเปรียบเทียบกับความสำเร็จในการปฏิรูปสาขาอื่นๆ เพราะดัชนีชี้วัดต่างๆ แม้จะมีบางตัวที่ดีขึ้นแต่ก็มีบางตัวที่แย่ลงกว่าก่อนการปฏิรูป โดยเฉพาะความชัดเจนของการเปลี่ยนแปลงทางด้านผลลัพธ์ทางคลินิกบริการหรือสถานบริการสุขภาพไม่ได้เกิดขึ้นอย่างเห็นได้ชัด
 
อย่างไรก็ดี บทเรียนสำคัญที่ผู้วิจัยพยายามเน้นย้ำหากมีการปฏิรูประบบสุขภาพในประเทศไทยก็คือ การทำความเข้าใจสถานการณ์ในระบบบริการสุขภาพทั้งหมดที่เป็นอยู่ให้กว้างขวางมากที่สุด ไม่ว่าสิ่งนั่นจะเป็นแง่มุมความสำเร็จหรือว่าล้มเหลว
 
ภาพรวมระบบสุขภาพก่อนการก่อนการปฏิรูป
 
เดิมประเทศนิวซีแลนด์แบ่งเขตระบบบริการสุขภาพเป็น 14 เขต โดยมี Area Health Board (AHB) เป็นผู้ตัดสินใจว่าจะใช้จ่ายเงินงบประมาณอย่างไร กล่าวคือทำหน้าที่เป็นทั้งผู้จ่ายเงิน (Funder) และผู้ให้บริการ (Provider) โดยรัฐบาลจะคัดเลือกคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาลจากท้องถิ่น 28 แห่ง (Locally Elected Hospital Board) ขึ้นมาเพื่อจัดบริการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลแก่ประชาชนในท้องถิ่นโดยแพทย์เวชปฏิบัติ ซึ่งจะมีแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป (GP) เป็นผู้ให้การรักษาในระดับ Primary Care โดยประชาชนจะต้องจ่ายเงินค่ารักษาเอง ส่วนค่าใช้จ่ายในการดำเนินการของโรงพยาบาลนั้นจะได้รับการสนับสนุนงบประมาณจากกระทรวงสาธารณสุข ผู้ป่วยในจะได้รับบริการโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย แต่สำหรับบริการผู้ป่วยนอกจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายตามแต่ระดับรายได้ของผู้ป่วย
 
แม้จะจัดสรรให้เกิดการมีส่วนร่วมกำหนดทิศทางด้านสุขภาพโดยชุมชน แต่กลับพบว่าระบบบริการสุขภาพก็ยังคงมีปัญหาเช่นเดียวกันกับปัญหาในระบบบริการด้านอื่นๆ อยู่ เนื่องจากโดยส่วนใหญ่ระบบบริการสุขภาพยังพึ่งพางบประมาณของรัฐ เพราะประเทศนิวซีแลนด์ใช้ระบบบริการของสุขภาพของประเทศอังกฤษเป็นแม่แบบ ดังนั้นสภาพปัญหาที่เกิดจากการที่รัฐบาลเป็นผู้ที่ผูกขาดกิจการจึงเกิดขึ้น เช่น การขาดแรงจูงใจในการแข่งขัน การไร้ประสิทธิภาพในการบริหารสถานบริการของรัฐ เป็นต้น
 
นอกจากนี้ยังพบปัญหาอื่นๆ ที่ชัดเจน ไม่ว่าจะเป็นค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ (Rising of health care expenditure) ที่สูงขึ้นมากจากเดิมประมาณ 1,800 ล้านดอลลาร์ต่อปีเพิ่มเป็น 4,000 ล้านดอลลาร์ต่อปี, ความไม่พึงพอใจของประชาชนผู้รับบริการสุขภาพ (Consumer’s satisfaction) ในการรอคิวรับบริการนานและไม่ประทับใจในบริการที่ได้รับ, การแบ่งแยกระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพออกเป็นหลายส่วน ทำให้เกิดปัญหาการโยนความรับผิดชอบไปให้แก่กันและกันของกองทุนต่างๆ เช่น ไม่จ่ายยาเมื่อจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลแต่ให้ผู้ป่วยไปรับยาจากแพทย์เวชปฏิบัติครอบครัว (GP) ที่อยู่ในชุมชน เนื่องจากงบที่จ่ายสำหรับโรงพยาบาลกับแพทย์เวชปฏิบัติครอบครัวมาจากกองทุนคนละส่วนกัน เป็นต้น, การเข้าถึงบริการของประชาชนโดยเฉพาะประชาชนผู้มีรายได้น้อย (Inaccessibility of the poor) ผู้มีรายได้น้อยไม่ได้รับบริการจากสถานบริการสุขภาพตามที่ควรจะได้รับ
 
สาระสำคัญของการปฏิรูป
 
การปฏิรูปในครั้งนี้ Area Health Board (AHB) ทั้ง 14 แห่ง ซึ่งทำหน้าที่เป็นทั้งผู้จ่ายเงิน (Funder) และผู้ให้บริการ (Provider) ได้เปลี่ยนมาเป็น Regional Health Authority (RHA) สำหรับแต่ละเขต เขตละ 1 แห่ง รวม 4 แห่ง โดยจัดตั้งขึ้นเพื่อทำหน้าที่เป็นผู้ซื้อบริการ (ภายหลังได้มีการรวมทั้ง 4 RHA เป็น Health FundingAuthority (HFA) เพียงแห่งเดียวทำหน้าที่เป็นผู้จัดซื้อบริการแทน RHA ทั้ง 4 แห่งทั่วประเทศ) สำหรับด้านผู้ให้บริการได้มีการปรับโรงพยาบาลซึ่งเดิมเป็น Crown-owned companies 40 แห่ง ไปเป็น Crown’s Health Enterprises (CHE) ทั้งหมด 23 แห่งเป็นผู้ขายบริการ
 
การปฏิรูประบบบริการสุขภาพในปี 1993 ไม่ใช่การเปลี่ยนไปเป็นโรงพยาบาลที่บริหารงานอย่างอิสระ แต่เป็นการปรับเปลี่ยนระบบการจัดการของโรงพยาบาลให้เข้ามาอยู่ใน RHA ซึ่งเป็นองค์กรที่มีอิสระในการจัดซื้อบริการ ขณะเดียวกันบทบาทของ CHE เองก็มีความแตกต่างจาก AHB เพราะขณะที่ AHB มีหน้าที่ในการจัดบริการทั่วไป ซึ่งการตัดสินใจของ AHB จะขึ้นอยู่กับเสียงส่วนใหญ่ของคณะกรรมการ แต่สำหรับ CHE นั้น จะเป็นผู้จัดบริการพิเศษที่เฉพาะเจาะจง ซึ่งมีเพียงรัฐบาลกลางและตัวแทนจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเป็นผู้ตัดสินใจในทุกๆ เรื่องรวมทั้งเรื่องนโยบายราคา
 
ผ่าโครงสร้างผู้ซื้อ Regional Health Authority (RHA)
 
หน้าที่หลักของ RHA อาจสรุปได้ว่า ทำ หน้าที่เป็นผู้ซื้อบริการสุขภาพหลักที่ดีที่สุด (purchaser) สำหรับประโยชน์ของประชาชนในเขตความรับผิดชอบภายในงบประมาณที่ได้รับ โดยต้องเนินกิจกรรมดังต่อไปนี้ คือ
1) ประเมินและติดตามความต้องการด้านบริการสุขภาพของประชาชน
2) ซื้อบริการจากผู้ให้บริการโดยใช้วิธีทั้งการต่อรองและการสร้างร่วมมือ
3) ควบคุมกำกับพฤติกรรมของผู้ให้บริการ
4) ดำเนินกิจกรรมการปรึกษาให้กว้างที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งจากประชาชน
 
ในส่วนของรูปแบบการทำงานของ RHA นั้น มิใช่เป็นเพียงการจัดทำคู่มือ หากแต่เป็นการลงไปทำงานจริงๆ ในพื้นที่ พยายามสร้างสมดุลระหว่างเป้าประสงค์ทางสังคมกับการบริหารธุรกิจ นั่นเพราะหากเน้นทางด้านธุรกิจมากเกินไปจะมีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย และไม่ก่อให้เกิดบริการที่เป็นประโยชน์เท่าที่ควรนั่นเอง
 
และด้วยเหตุที่ RHA เปรียบเสมือนเป็นตัวแทนของประชาชน (Agent of the population) นี้เอง ทำให้การทำหน้าที่ของ RHA จำเป็นต้องมีการปรึกษากับกลุ่มคนต่างๆ ไม่ว่าจะเป็น Community Health Group ซึ่งเป็นองค์กรอาสาสมัครที่เลือกตั้งโดยชุมชนที่มีอยู่ทั้งหมด 52 แห่ง โดย RHA ให้การสนับสนุนทางการเงินจำนวนหนึ่ง เนื่องจากถือว่ากลุ่มดังกล่าวเป็นหูเป็นตาของชุมชน ซึ่งทำให้ทราบว่าชุมชนมีความต้องการในเรื่องอะไร เป็นต้น
 
นอกจากนี้ RHA ยังต้องมีหน้าที่ประเมินความต้องการด้านบริการสุขภาพ ตลอดจนต้องจัดลำดับความสำคัญของบริการที่จะซื้อเพื่อจัดทำแผนการจัดซื้อและทำข้อตกลงกับผู้ให้บริการว่าจะให้ใครเป็นผู้ให้บริการอะไรบ้าง ทั้งนี้โดยใช้เกณฑ์ทั้งในด้านคุณภาพบริการ สถานที่ตั้ง และราคาเป็นหลักในการตัดสินใจ
 
บทบาทหน้าที่ของผู้ให้บริการ Crown’s Health Enterprise (CHE)
 
จากการแยกผู้ซื้อบริการออกจากผู้ให้บริการ รัฐบาลนิวซีแลนด์ได้สนับสนุนให้มีการใช้วิธีการทางธุรกิจในการบริหารโรงพยาบาลของรัฐ โดยการรวมโรงพยาบาลของรัฐทั้ง 40 แห่งและจัดตั้งเป็นรัฐวิสาหกิจเรียกว่า Crown’s Health Enterprise จำนวน 23 แห่ง ซึ่งขึ้นตรงกับ Ministry of Crown’s Health Enterprise แยกต่างหากจากกระทรวงสุขภาพ ทำให้ CHE มีการแข่งขันกันเองและสามารถแข่งขันกับภาคเอกชนได้
 
ทั้งนี้ เพราะก่อนจะมีการปฏิรูป รัฐบาลได้จ้างผู้เชี่ยวชาญด้านการปรับโครงสร้างธุรกิจเพื่อศึกษาโรงพยาบาลที่มีระบบบริหารที่ดี โดยการไปตรวจเยี่ยมโรงพยาบาล รวมถึงมีการวิเคราะห์โครงสร้างการบริหารของโรงพยาบาล การใช้ข้อมูลในการบริหารของโรงพยาบาล การพบปะกับเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานเพื่อศึกษาว่าเจ้าหน้าที่คิดอย่างไร มีจริยธรรมอย่างไร มีวิธีการบริหารงานอย่างไร และมีสายงานรับผิดชอบอย่างไร โดยผลของการไปพบกับผู้บริหารระดับต่างๆ เพื่อนำมาศึกษาพบว่า กระบวนการบริหารโรงพยาบาลที่เป็นอยู่เกือบทั้งหมดเป็นกระบวนการที่ไม่มีประสิทธิภาพ ไม่มีการใช้ข้อมูลที่พอเพียง และไม่มีระบบการแบ่งความรับผิดชอบที่เหมาะสม
 
ดังนั้น เมื่อมีการปฏิรูปการให้บริการจาก AHB มาเป็น CHE จึงมีการนำผู้ที่มีประสบการณ์ทางด้านบริหารธุรกิจเข้ามารับผิดชอบในส่วนที่เป็นไปได้ เช่น Commercial manager ซึ่งเป็นผู้ที่เคยทำงานใน Canning company มาก่อน มาช่วยในการพัฒนาระบบบริหารโรงพยาบาล อาทิ การประหยัดค่าใช้จ่ายในส่วนของ hotel service เช่น อาหาร การทำ ความสะอาด ซักฟอก ฯลฯ, การปรับปรุงพฤติกรรมการปฏิบัติงานของบุคลากร, การใช้เครื่องชี้วัดต่างๆ เพื่อประเมินคุณภาพการให้บริการจากผู้ใช้บริการ เช่น ทักษะของแพทย์, การใช้ข้อมูลสถิติเพื่อบริหารและควบคุมประสิทธิภาพของโรงพยาบาล เป็นต้น
 
                กล่าวโดยสรุปทั้งหมด การเปลี่ยนแปลงทั้งหมดที่เกิดขึ้น ได้แก่
 
1) การแบ่งแยกบทบาทหน้าที่ในด้านการจัดสรรเงิน การซื้อบริการ และการให้บริการออกจากกัน (Separation offunder, purchaser and provider) การแยกผู้ซื้อบริการจากผู้ให้บริการคล้ายกับในประเทศอังกฤษ แต่ที่ต่างออกไปคือทั้งสองส่วนนั้นขึ้นอยู่กับรัฐมนตรีคนละคน
 
2) ระบบการเงินการคลังจะมีลักษณะบูรณาการมากขึ้น การคลังเปลี่ยนจากการแยกงบประมาณออกเป็น 8 ส่วน สำหรับบริการแต่ละประเภท เช่น GP,ยา,ชันสูตร,อุบัติเหตุ ซึ่งอาจทำให้เกิดปัญหาโยนความรับผิดชอบไปให้แก่กันและกันของกองทุนต่างๆ โดยเปลี่ยนมาเป็นงบประมาณเพียงส่วนเดียวที่บริหารโดย RHA โดยที่ RHA เป็นองค์กรอิสระ เป็นผู้กำหนดขอบเขต ราคา คุณภาพ การเข้าถึงบริการ และสามารถซื้อบริการที่เป็น Comprehensive package ตั้งแต่ปฐมภูมิจนถึงตติยภูมิ รวมถึงบริการสำหรับผู้ทุพลภาพด้วย
 
3) มีการจัดตั้ง Public Health Commission ขึ้นมาเพื่อดูแลด้านการป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพ เป็นการจัดองค์กรเพื่อป้องกันการทุ่มทรัพยากรไปกับการรักษา นอกจากนี้ก็มีการกำหนด Core health services สำหรับประชาชนว่าบริการอะไรคือบริการที่จำเป็น ซึ่งจะเป็นกระบวนการที่ทำอย่างต่อเนื่องตามสภาพการเปลี่ยนแปลงทางเทคโนโลยีและเศรษฐกิจ เพื่อบอกว่าสิ่งเหล่านี้คือสิ่งที่ RHA ต้องการจะซื้อ ประเด็นสำคัญของการกำหนด Core health services ขึ้นมา ก็เพื่อให้เกิดความทัดเทียมกันในการได้รับบริการสุขภาพที่มีคุณภาพ ภายใต้ขอบเขตและมาตรฐานเดียวกัน
 
ผลของการปฏิรูป (Changes brought about by reform)
 
ระบบการบริหารการเงินและสถานะการเงินภายหลังการปฏิรูประบบบริการสุขภาพยังไม่ค่อยดีนัก เนื่องจากภาระหนี้สินที่ CHE ได้รับสืบทอดมาจาก AHB ตั้งแต่เริ่มต้นยังคงอยู่ และผลประกอบการของ CHE ขาดทุนอย่างต่อเนื่อง และขาดทุนในขนาดสูงกว่าประมาณการของทั้งรัฐบาลและ CHE เอง
 
ในปี ค.ศ. 1992/1993 AHB ขาดทุน 60.1 ล้านดอลลาร์ (2.3% ของต้นทุน) แต่ปรากฏว่า ปีแรกในการดำเนินงานของ CHE ขาดทุนมากถึง 189.4 ล้านดอลลาร์ (7.1% ของต้นทุน) ซึ่งในระยะแรกของการปฏิรูป CHE เป็นผู้รับผิดชอบหนี้สินทั้งหมดที่ได้รับสืบทอดมาจาก AHB แต่ภายหลังรับผิดชอบไม่ไหวจึงได้โอนให้รัฐบาลรับผิดชอบแทน
 
ในปี ค.ศ. 1993 หนี้สินทั้งหมดของ CHE ที่มีรัฐบาลเป็นผู้รับผิดชอบมีมูลค่าถึง 289.7 ล้านดอลลาร์ และลดลงเหลือ 280.1 ล้านดอลลาร์ ในเดือนกรกฎาคม ปี ค.ศ. 1997
 
อย่างไรก็ตาม ผลจากการวิจัยโดยการสัมภาษณ์ผู้รับผิดชอบในด้านนโยบาย ผู้ปฏิบัติงานและคณะทำงานต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง พบว่าคนทำงานโดยเฉพาะผู้ปฏิบัติไม่ได้มีส่วนเกี่ยวข้องในการวางขั้นตอนของการปฏิรูป ทำให้นโยบายไม่ได้ถูกแปลงไปสู่ในทางปฏิบัติเท่าที่ควร นอกจากนี้ ยังพบว่าไม่มีฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งที่ได้รับผิดชอบควบคุมทิศทางการปฏิบัติงานทั้งหมดในภาพรวม กล่าวคือ แต่ละ RHA ต่างคนต่างทำงานจนนำมาสู่การขาดการประสานงานที่ดี นอกจากนี้สัญญาที่ทำกับ CHE มีความแตกต่างกัน ทำให้ CHE เกิดความสับสนในการให้บริการ ทำให้เกิดมีการปฏิรูปเพื่อเปลี่ยนแปลงระบบบริการสุขภาพของประเทศนิวซีแลนด์ขึ้นอีกครั้งหนึ่งหลังปี ค.ศ.1996
 
หลังปี ค.ศ. 1996 RHA ทั้ง 4 แห่งรวมตัวกันเป็น Health Funding Authority (HFA) เพียงแห่งเดียวเพื่อทำ หน้าที่เป็นผู้จัดซื้อบริการ กำ หนดมาตรฐานราคาของงานบริการด้านสุขภาพ และทำสัญญาลักษณะใหม่กับ CHE โดยสัญญาลักษณะใหม่นี้เน้นการให้บริการแบบผสมผสาน (Integrate Care) ที่ครอบคลุมทั้งการรักษาพยาบาล ส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค การฟื้นฟูสภาพทั้งด้านจิตใจและร่างกาย การปฏิรูปครั้งนี้ได้นำดัชนีการประเมินการสูญเสียจำนวนปีของคุณภาพชีวิต (QUALY) มาเป็นเกณฑ์ในการจัดลำดับความสำคัญและการจัดสรรงบประมาณ โดยการจ่ายเงินแบบรายหัว (capitation) ตามจำนวนประชากรที่แต่ละ CHE รับผิดชอบแทนการจ่ายแบบ Fee-for-service
 
ผลการสำ รวจของกระทรวงสุขภาพในปี 1998 พบว่า 50% ของผู้ตอบคำถามให้ความเห็นว่าควรจะมีการเปลี่ยนแปลงทั้งระบบ และ 47% เห็นว่าการรอรับบริการคือปัญหาที่ใหญ่ที่สุด สำหรับผลการสำรวจของ Health Funding Authority ในปีเดียวกันพบว่า 55% ของประชาชนเห็นว่าผลงานของรัฐบาลค่อนข่างแย่ แต่ก็พบสิ่งที่น่าสนใจ คือ 75% ของประชาชนผู้เคยใช้บริการด้านสุขภาพบอกว่าพอใจกับบริการที่ได้รับ และการสำรวจของกระทรวงสุขภาพก็พบในลักษณะเดียวกัน ผลการสำรวจทั้งหลายชี้ให้เห็นอย่างชัดเจนถึงความไม่พอใจของประชาชนทั่วไปต่อระบบบริการสุขภาพ แต่สำหรับผู้มาใช้บริการกลับมีความพึงพอใจในบริการที่ได้รับ ซึ่งยังทำให้สรุปชัดเจนไม่ได้ว่าผลจากการปฏิรูปโดยรวมเป็นอย่างใด
 
บทเรียนสำหรับประเทศไทย
 
ทั้งนี้ ผู้วิจัยมองว่าการปฏิรูประบบบริการสุขภาพในประเทศนิวซีแลนด์ ได้ผ่านขั้นตอนการปฏิรูปมาอย่างต่อเนื่องยาวนาน ถึงแม้ภาพรวมยังไม่สามารถกล่าวได้ว่าประสบความสำเร็จ โดยเฉพาะเมื่อเปรียบเทียบกับความสำเร็จในการปฏิรูปสาขาอื่นๆ เพราะดัชนีชี้วัดต่างๆ แม้จะมีบางตัวที่ดีขึ้นแต่ก็มีบางตัวที่แย่ลงกว่าก่อนการปฏิรูป โดยเฉพาะความชัดเจนของการเปลี่ยนแปลงทางด้านผลลัพธ์ทางคลินิกบริการหรือสถานะสุขภาพไม่ได้เกิดให้เห็นอย่างเด่นชัด อย่างไรก็ตาม ยังนับว่ามีบทเรียนหลายๆ บทเรียนที่น่าสนใจสำหรับประเทศไทยที่ควรจะเรียนรู้จากประเทศนิวซีแลนด์ ได้แก่
 
1. หลักการในการปฏิรูปที่มุ่งไปสู่การที่พยายามทำให้อำนาจส่วนกลางเล็กลง โดยเฉพาะอำนาจในการเป็นผู้จัดการและปฏิบัติงานเองโดยตรง แต่เปลี่ยนมากำกับนโยบายเป็นหลัก ทั้งนี้เห็นได้จากการแยกผู้รับผิดชอบทางนโยบายปฏิบัติ (Separation of policy and operation) และผู้ซื้อบริการกับผู้ให้บริการ (separation of purchaser and provider) เป็นหลักการที่พัฒนามาจากหลักการปฏิรูประบบราชการทั้งระบบที่มุ่งให้ส่วนกลางมีขนาดเล็ก ต่างจากสภาพปัจจุบันในประเทศไทย ซึ่งผู้รับผิดชอบนโยบาย การปฏิบัติ ผู้ซื้อบริการ ผู้ให้บริการ ยังรวมอยู่ในองค์กรเดียวกัน
 
2. การปฏิรูปเมื่อเริ่มก่อกำเนิดขึ้นมิได้หมายความว่าจะเป็นการเปลี่ยนแปลงที่จบสิ้นและหยุดนิ่ง แต่จะมีการปฏิรูปเปลี่ยนแปลงได้ตามมาเมื่อมีปัญหาใหม่เกิดขึ้นตลอดเวลา แม้ประเทศนิวซีแลนด์จะมีเทคโนโลยีการสื่อสารที่ดีก็ยังเกิดปัญหาความไม่เข้าใจ การประสานกันไม่ได้ดีในระหว่าการดำเนินการปฏิรูป เนื่องจากผู้ปฏิบัติโดยส่วนใหญ่ขาดการมีส่วนร่วมในกระบวนการตัดสินใจต่างๆ ในการปฏิรูป ทำให้ความเข้าใจและการประสานงานที่ดีไม่เกิดขึ้น บทเรียนนี้เป็นบทเรียนที่น่าสนใจหากประเทศไทยจะทำให้มีการปฏิรูปเกิดขึ้น ไม่ว่าจะในเรื่องของโรงพยาบาลนอกระบบ (Autonomous Hospital) การพัฒนาเวชปฏิบัติครอบครัว (Primary Care) หรือการปฏิรูปอื่นๆ
 
3. การปฏิรูปที่เน้นการสร้างกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคเป็นสิ่งที่ทำให้เกิดขึ้นไม่ง่ายนักเมื่อเปรียบเทียบกับการบริการรักษาพยาบาล เช่นกรณีของ AHB และ CHE แม้จะทำให้เกิดการปรับปรุงในส่วนของสถานพยาบาลที่เกี่ยวข้องแต่กิจกรรมที่มีความสำคัญอื่นๆ เช่น กิจกรรมส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคก็ยังไม่ได้รับความสนใจเท่าที่ควร จนกระทั่ง Health Funding Authority ต้องปรับปรุงทิศทางการซื้อบริการโดยการทำ สัญญาลักษณะใหม่ (new forms of contract) ที่เน้นการบริการแบบผสมผสาน ทั้งการรักษาพยาบาล ส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค การฟื้นฟูสภาพทั้งด้านจิตใจและร่างกาย เพื่อให้บริการที่ประชาชนจะได้รับมีความสมบูรณ์ (comprehensive) มากขึ้น
 
ฉะนั้น หากประเทศไทยจะมีการปฏิรูปในลักษณะการแยกผู้ซื้อบริการ ออกจากผู้ให้บริการ หรือการพัฒนาโรงพยาบาลนอกระบบในอนาคต จะต้องให้ความสำคัญที่จะไม่ให้ทิศทางการพัฒนานั้นเน้นหนักไปทางการรักษาพยาบาลแต่เพียงอย่างเดียวและละเลยกิจกรรมอื่นๆ ที่มีความสำคัญไป
 
4. ระบบการตรวจสอบที่โปร่งใส (Accountability and transparency) มีความสำคัญต่อการปฏิรูปการจัดการ
 
5. ระบบข้อมูลข่าวสารมีความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง ทั้งสำหรับในการตรวจสอบการทำงาน การประเมินผลเพื่อดูประสิทธิภาพของการปฏิรูป รวมทั้งการกำกับงานให้ไปในทิศทางที่พึงประสงค์ ดังนั้น จึงควรจะมีการวางระบบการจัดการให้เกิดขึ้นตั้งแต่ในระยะต้นๆ ของการปฏิรูป ไม่เช่นนั้นแล้ว อาจทำให้ไม่สามารถวัดผลของการปฏิรูปว่าเป็นไปอย่างใด ก่อให้เกิดผลที่ดีหรือไม่ดีเพียงใด และควรจะปรับปรุงให้ดีขึ้นอย่างใด ระบบข้อมูลข่าวสารที่ดีนั้นควรจะครอบคลุมให้สามารถตรวจสอบได้ไม่เฉพาะทางด้านการเงินแต่รวม ถึงคุณภาพของคลินิกบริการ และการติดตามสถานะสุขภาพของประชาชนด้วย
 
 
โดย ninja สร้าง 08/02/2011 แก้ไข 08/02/2011 อ่าน 18852 ตอบ 0

ความเห็น

ยังไม่มีความคิดเห็น

แสงความคิดเห็น

  สำนักงานโครงการสนับสนุนนโยบายโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ชั้น 3 อาคาร 3 ตึกสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข
กระทรวงสาธารณสุข โทรศัพท์ 02 590 1386
สถิติการเข้าชม วันนี้ 715 เดือนนี้ 715 ปีนี้ 323456 ทั้งหมด 8424378